椎动脉V4段重度狭窄伴血栓形成血管内治疗1例

病例概述：

该病例为后循环缺血性卒中，临床症状进行性加重，造影示左侧椎动脉V4段重度狭窄伴血栓形成，首先应用导管抽吸技术减少狭窄段血栓负荷，然后小球囊预扩张后植入球囊扩张支架，最后应用导管抽吸技术清除远近端残余血栓。

病例特点：

1. 责任血管左侧椎动脉起自主动脉弓；
2. 责任血管重度狭窄伴血栓形成，既需要清除局部血栓，又需要解决重度狭窄。

选用器材以及器材选择考量：

1. 血管通路建立需选择头端柔软、超大内腔、支撑性良好的材料。
2. 抽吸导管需具备良好的通过性、抗折性、抗抽吸性。

患者基本信息

患者，男，65岁。
主诉：头晕30小时，走路不稳、言语不清、吞咽困难5.5小时。
病史：患者入院前30小时无明显诱因突然出现头晕，伴恶心、呕吐胃内容物，无头痛，无呼吸困难，无耳聋及耳鸣，于当地医院就诊，头颅CT检查未见明显异常，给予抗血小板聚集治疗，患者症状持续无缓解，入院前5.5小时出现走路不稳，行走需扶持，出现言语不清、吞咽困难，为求进一步治疗来我院，急诊复查头颅CT未见明显异常，入院后患者症状逐渐加重，出现嗜睡。
既往史：高血压病史5年，血压最高达190/110mmHg。
术前查体：嗜睡，言语不清，问答合理，双眼可见旋转眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧唇沟对称，右侧肢体肌力5级，左侧上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧指鼻及左侧跟膝胫动脉欠稳准，双侧感觉对称，双侧巴氏征阴性，双侧babinski征阴性，颈软。
NIHSS评分：NIHSS评分3分（1a水平1+共济1+构音1）。

术前影像

头DWI：左侧延髓可见斑片状、DWI较高信号区。

头颈CTA：左侧椎动脉V3远段-V4近段、V4远段见充盈缺损影，管腔呈重度狭窄，余V4段管腔纤细显影浅淡伴中度-重度狭窄；右侧椎动脉V4段纤细；右侧大脑中动脉M1近段、M2分叉下干近段中度狭窄。

左侧椎动脉：

右侧椎动脉：

颅内血管：

治疗策略

术前诊断

1.急性脑梗死

2.左侧椎动脉V4段重度狭窄伴血栓形成

3.右侧大脑中动脉M1近段、M2分又下干近段中度狭窄

4.高血压病3级 很高危

病因分析

TOAST分型: 大动脉粥样硬化性产中。

发病机制:低灌注、血栓阻塞穿支动脉。

治疗策略

左侧椎动脉V4段重度狭窄伴血栓形成，首先应用导管抽吸技术减少狭窄段血栓负荷，必要时应用支架取栓技术，因狭窄段无重要分支，应用小球囊预扩张后植入球囊扩张支架。

手术难点

左侧椎动脉V4段重度狭窄伴血栓形成。为避免支架植入后局部血栓脱垂至支架内发生支架内急性血栓形成支架植入前应用导管抽吸技术降低狭窄近端血栓负荷，必要时应用支架取栓技术，操作过程中可能出现血栓向远端逃逸及局部血管夹层，支架植入后如支架远近段仍有血栓，如应用支架取栓技术可能造成已植入的支架发生移位，如应用导管抽吸技术清除血栓，抽吸导管可能无法顺利通过已植入的支架。

手术方案

全麻下行左侧椎动脉V4段抽吸取栓术+备支架取栓术+球囊扩张支架植入血管成型术

手术材料

6F 天巡m神经介入专用长鞘90cm导管鞘 (中天医疗)

6F 天巡m远端通路导管 125cm (中天医疗)

天巡“微导管 (0.021inx150cm) (中天医疗)

Synchro-14 (0.014inx300cm) 微导丝

Transend (0.014inx300cm) 微导丝

颅内球囊扩张导管 (2.0x20mm)

球囊扩张支架 (3.0x22mm)

手术过程

脑血管造影:

主动脉弓造影：II型弓，左侧椎动脉起自主动脉弓。

责任血管左侧椎动脉造影：左侧椎动脉V4段重度狭窄，狭窄率约90%，局部伴血栓形成。

右侧椎动脉造影：右侧椎动脉V4段纤细，考虑为发育不良。

右侧颈总动脉造影：

右侧颈总动脉造影：

治疗过程

应用同轴交换技术将6F 天巡™神经介入专用长鞘90cm导管鞘置入左侧椎动脉V2段平直处。

应用6F 天巡™远端通路导管 125cm（中天医疗）在狭窄近端进行局部负压抽吸，抽吸出少量血栓。

抽吸后造影示V4段局限重度狭窄，前向血流改善。

应用Synchro-14（0.014in×300cm）微导丝和天巡™微导管（0.021in×150cm）顺利通过狭窄段，交换Transend（0.014in×300cm）微导丝于左侧大脑后动脉留置，应用颅内球囊扩张导管（2.0×20mm）于狭窄处扩张。

于狭窄处植入球囊扩张支架（3.0×22mm）。

支架植入后造影示支架内血流通畅，定位准确，支架近端及远端见血栓影。

应用6F 天巡™远端通路导管 125cm顺利通过支架，进行负压抽吸。

远端通路导管抽出血栓。

术后造影示左侧椎动脉、基底动脉各段及远端血管血流通畅，前向血流mTICI分级：III级。

术后情况

1. 术后TCD示：左侧椎动脉V4段支架置入术后3日；左侧椎动脉血流未见明显异常，36cm/s；有右椎动脉先天性发育不良或闭塞可能，19cm/s。

2. 术后头CT脑内缺血灶、腔隙性脑梗塞；轻度脑脱髓鞘改变。

3. 术后第二日，神经系统查体：神志清，言语欠清，问答合理，双眼球各方向活动自如，无复视及眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧唇沟对称，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5级，双侧指鼻及跟膝胫动脉稳准，双侧感觉对称，双侧巴氏征阴性，双侧babinski征阴性，颈软。NIHSS评分：NIHSS评分1分（构音1）。

病例总结

1.该患者老年男性，既往高血压病史，本次急性起病，表现为椎基底动脉系统缺血症状，症状进行性加重，出现嗜睡，有介入血管内治疗指征。

2.全脑血管造影示左侧椎动脉起自主动脉弓，左侧椎动脉V4段重度狭窄伴血栓形成，该类型病变处理过程复杂，如直接植入支架常出现狭窄处血栓脱垂至支架内发生支架内急性血栓形成，如进行抽吸取栓或支架取栓易出现血栓向远端逃逸及局部血管夹层，使后续处理更为复杂。

3.该病变我们采用了同轴交换技术将6F 天巡“神经介入专用长销90cm导管销 (中天医疗) 置入左侧椎动脉V2段建立血管通路，其头端的柔软段保证了高到位，对血管壁刺激小，避免了血管痉挛，其加强的管身硬度，又为后续远端的操作提供了良好的支撑，应用6F 天巡“远端通路导管 125cm (中天医疗) 于狭窄近端进行负压抽吸，降低血栓负荷其超软无创头端，避免血管损伤同时可抗吸扁;因狭窄段无重要分支，应用小球囊预扩张后行球囊扩张支架植入血管成型术，支架植入后造影发现在支架近端及远端仍有血栓影，再次使用6F 天巡“远端通路导管 125cm (中天医疗) ，良好的柔顺性、导引性使其顺利准送过支架，对远端血栓进行负压抽吸，其超大内腔确保抽吸出大块血栓，术后造影示狭窄解除，局部无血栓征象，远端血管无栓塞;术后患者恢复良好。