中天天巡™远端通路导助力狭窄&动脉瘤治疗一例

病例概述：

当狭窄遇上动脉瘤迄今为止尚无文献及指南明确优先处理狭窄，还是先处理动脉瘤。颅内动脉粥样硬化狭窄合并动脉瘤时，动脉瘤的位置常处于狭窄远端，甚至位于狭窄处，推测其形成与局部管壁病变相关，也与狭窄远端血流动力学的紊乱相关。因此类似狭窄合并动脉瘤共存增加了手术的难度与风险，优先处理狭窄或动脉瘤尚无定论。

病例特点：

1. 患者以缺血性脑卒中发病，无意中发现动脉瘤，狭窄合并未破裂动脉瘤的共患率为2.3%-7.0%，整体破裂率与相对位置及大小相关。
2. 大脑中动脉和颈内动脉部位的未破裂动脉瘤更易破裂，狭窄同侧的未破裂动脉瘤破裂概率更大，狭窄和接近动脉瘤的协同效应会诱导更高的动脉瘤血流流入速度和更深的射流穿速、更高的穹顶压力和动脉瘤瘤壁中更高的剪切力。

选用器材以及器材选择考量：

患者基本信息

患者，女，57岁。
主诉：间断头晕1年，加重伴左侧肢体无力1月。
现病史：患者于1年前出现间断头晕症状，昏沉感明显，于当地医院诊断为脑梗死，未予特殊处理。头晕症状间断发作。近1月来患者头晕症状加重、偶有行走不稳症状，同时自觉左侧肢体无力，就诊于当地医院行头颅核磁提示右侧基底节区亚急性期，为求进一步治疗收入我科。
既往史：患高血压10年，最高200/90mmHg，平素口服药物治疗。
入院查体：NIHSS评分：0分。

术前影像

外院头颅MRI：可见陈旧性病灶，右侧基底节区为著。

行头颅CT：提示右侧额叶陈旧性病灶。

完善入院常规检查，行全脑DSA。
结果提示：后循环未见明显大血管病变，右侧大脑后动脉皮层支向右侧大脑中动脉区域代偿，左侧颈内动脉显影正常，前交通开放，右侧颈内动脉眼动脉段重度狭窄，狭窄处合并动脉瘤形成。

头颅CT脑灌注成像。
结果提示：右侧额叶、枕叶血流量、血容量较对侧减低，平均通过时间及TMAX延长。

治疗策略

术前诊断

1.右侧颈内眼动脉段动脉瘤
2.右侧颈内动脉眼动脉段重度狭窄
3.高血压3级 (极高危)
4.脑梗塞

病因分析

患者因”间断头晕，加重伴左侧肢体无力”入院，根据相关影像学综合检查结果，患者头晕考虑后循环向前循环代偿，形成”盗血"现象，左侧肢体无力因右侧颈内动脉眼动脉段狭窄所致，右侧颈内动脉眼动脉段狭窄处合并动脉瘤，“二虎”相聚于此，势必需要同期处理，以免后患无穷。

治疗策略

当狭窄遇上动脉瘤，特别是同侧颈内动脉未段，建议同期处理优先处理狭窄还是动脉瘤，无绝对标准化，本中心建议处理狭窄处，给予亚满意扩张，后处理动脉瘤。

手术方案

右侧颈内动脉眼动脉段球囊扩张+支架辅助栓塞动脉瘤。

手术材料

• 8F导引导管
• 中天天巡M远端通路导管 (6F 115cm)
• Echelon-10微导管
• Synchro-14 200cm微导丝
• Synchro-14 300cm微导丝
• ASAHI 200cm微导丝
• Abbott MINI TREK 2.0*8mmCodman Infusion Catheter
• Enterprise 2 4*23mm支架
• EV3 Axium Prime 2mm*6cm
• EV3 Axium Prime 1mm*1cm

手术过程

脑血管造影：

8F导引导管+中天天巡m远端通路导管建立通路，行造影造影。
剂滞留可见右侧颈内动脉眼动脉段重度狭窄合并动脉瘤。

Synchro-14 200cm微导丝携Echelon-10微导管尝试通过闭塞段至远端，尝试未果，更换微导丝，ASAHI 200cm微导丝携微导管通过狭窄段（注：根据不同的病变，选择合适的导丝），将微导丝送至右侧大脑中动脉远端，顺微导丝将微导管通过狭窄段，微导管通过狭窄段后冒烟明确瘤颈处情况，顺微导丝将Echelon-10微导管送至右侧大脑中动脉远端，造影明确血管情况。

在微导管路图下，将Synchro-14 300cm微导丝送至右侧大脑中动脉M2末段，长交换将微导管撤回顺微导丝将Abbot MINITREK 2.0*8mm球囊送至病变处，准确定位后给予缓慢扩张球囊，达到”亚满意”效果，回撤球囊输送系统，冒烟明确血管情况，以免瘤颈撕裂，立即扩张球囊，阻断血流，造影可见狭窄处扩张满意。

顺微导丝将Codman Infusion Catheter导管送至右侧大脑中动脉M2段，塑形Echelon-10弹簧圈导管，将其送至瘤腔合适位置，顺支架导管将Enterprise 2 4*23mm支架置于合适位置，将EV 3Axium Prime 2mm*6cm成篮圈于瘤腔，造影见成篮效果满意，将支架准确定位后给予半释放，将EV3 Axium Prime 1mm*1cm弹簧圈继续栓塞动脉瘤，瘤颈处完美栓塞，将支架完全释放。

术后工作角度造影可见狭窄较前改善，动脉瘤致密栓塞，支架位置良好，血流通畅，右侧颈内动脉正侧位造影可见右侧大脑前动脉、大脑中动脉主干及分支走形、显影正常，造影剂滞留明显改善。

术后情况

术后患者病情好转，自诉头脑轻快感明显，头颅CT未见出血，鞍上池可见金属影，术后头颅动脉CT增强+成像+重建可见右侧颈内动脉眼动脉段球状金属高密度影，支架位置贴壁良好。

病例总结

1. 我中心对于此类狭窄合并动脉瘤的复合病变，一般采用先处理狭窄后对动脉瘤采取支架辅助弹簧圈栓塞，即解决了狭窄右处理了动脉瘤；
2. 对于狭窄处进行球囊扩张时，采用“亚满意”扩张，另外球囊扩张时尽量覆盖整个瘤颈，避免出现夹层或瘤颈撕裂，引发动脉瘤破裂出血。