左侧大脑中动脉闭塞血管内治疗1例

病例概述

该病例为左侧大脑半球缺血性卒中，发病时NIHSS评分:11分，于我院急诊行rT-PA静脉溶栓治疗，溶栓过程中患者症状有加重，NIHSS评分17分，复查头CT未见出血，头MRI+MRA+DWI(本院，2023-6-1):阅片示左侧颅内新发血栓形成，左侧大脑中动脉未显示，患者为左侧大脑中动脉M1段闭塞患者，给予桥接血管内介入治疗，首先给予微导丝微导管通过闭塞段确认远端血管通畅，给予SWIM技术取栓支架取栓1次，造影提示左侧大脑中动脉M1有重度狭窄，台上观察5分钟复查造影提示狭窄程度较前有加重，然后给予替罗非班导管内给药溶栓治疗后，可维持前向血流mTICI 3级，考虑患者溶栓治疗后，出血风险高，二期处理狭窄。

病例特点

1、责任侧血管左侧颈总动脉走行迂曲。
2、责任血管闭塞，有房颤结合头DWI病灶特点，术中需结合造影影像，决定手术策略开通血管，如取栓，辅助抽吸等。

选用器材以及器材选择考量

1、血管通路建立需选择头端柔软、超大内腔、支撑性良好的材料。
2、抽吸导管需具备良好的通过性、抗折性、抗抽吸性。

① 中天天巡™远端通路导管
② 中天天巡™微导管

基本信息

患者，女，73岁
主诉：发现右侧肢体无力1.5小时。
病史：患者家属于1.5小时前发现患者右侧肢体无力，表现为右侧肢体抬举费力，平卧在地，伴意识模糊，呼之可睁眼。无恶心呕吐，无肢体抽搐，无尿便失禁，症状持续存在，急来我院就诊，行头CT示“腔隙性脑梗塞”，给予rT-PA静脉溶栓治疗，溶栓过程中患者症状有加重，NIHSS评分17分，复查头CT未见出血。
既往史：否认高血压，糖尿病，心脏病史，患者3岁时聋哑。否认其他疾病。
查体：意识模糊，言语不能，双眼向左凝视，双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，咽反射减弱，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律绝对不齐，腹软，无压痛及反跳痛。左侧肢体肌力5级，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，肌张力正常，四肢肢体痛觉对称存在，双侧指鼻试验，跟膝胫试验不配合，巴宾斯基征(R+，L-)。颈软，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。NIHSS评分:11分。
即时血糖：6.2mmo1/L
NIHSS评分：NIHSS评分11分（1a嗜睡1+1b提问2+凝视2+面瘫1+右臂运动2+失语3）。

术前影像

头DWI：左侧基底节区及侧脑室旁新发血栓灶

头MRA :左侧大脑中动脉未见显影

治疗策略

一、术前诊断
1）脑血栓形成；
2）左侧大脑中动脉闭塞M1段；
3）心律失常；
4）心房颤动。

二、病因分析
TOAST分型:大动脉粥样硬化型/心源性栓塞型。
发病机制：原位血栓形成/心源性栓塞。

三、治疗策略
左侧大脑中动脉M1段闭塞，首先造影评估闭塞段长度及远端血管情况，侧枝循环代偿情况，给予支架取栓或结合抽吸取栓，依取栓后血管再通情况，必要时给予球囊扩张或支架植入血管成型。

四、手术难点
患者左侧颈总动脉走行迂曲，需导管到位建立良好通路。患者有房颤疾病，此次左侧大脑中动脉M1段闭塞，术中需结合影像，不排除慢性闭塞可能。依情况可应用导管抽吸技术降低血栓负荷。支架取栓时，采用SWIM技术，尽可能导管贴近血栓处，防止血栓逃逸至左侧大脑前动脉。

五、手术方案
全麻下行左侧大脑中动脉M1段支架、抽吸取栓术，备球囊扩张支架植入血管成型术。

手术材料

8F股动脉鞘
6F导引导管
5F 天巡远端通路导管 125cm （中天医疗）
天巡微导管（0.021in×150cm）（中天医疗）
ASAHI（0.014in×200cm）微导丝
取栓支架（4.0*25mm）
负压吸引器（中天医疗）

手术过程

一、脑血管造影

主动脉弓造影：II型主动脉弓，左侧颈动脉走行迂曲。

责任血管左侧颈总动脉造影:左侧大脑中动脉M1闭塞，左侧大脑后动脉可见显影，左侧大脑前动脉经软脑膜支向左侧大脑中动脉供血区代偿。

二、治疗过程

01）使用同轴交换技术将6F导引导管与5F 天巡远端通路导管 125cm （中天医疗）
同轴，送达左侧颈内动脉C1段远端，将5F 天巡远端通路导管 125cm （中天医疗）
送达左侧颈内动脉C7段远端。

02）路图下，天巡微导管（0.021in×150cm）（中天医疗）与ASAHI 0.014*200cm微导丝同轴送达左侧大脑中动脉起始段，反复尝试，将微导丝通过闭塞段，送达左侧大脑中动脉M2远端，跟进微导管，5F 天巡远端通路导管 125cm （中天医疗）顺利贴近至闭塞段近端，回撤微导丝，常规造影，远端可见显影。

03）将4*25mm取栓支架送达左侧大脑中动脉闭塞段，释放取栓支架，造影左侧大脑中动脉再通，远端可见显影。

04）支架释放5分钟，给予负压吸引器连接颅内支撑导管，给予持续负压吸引，使用SWIM技术回收取栓支架，可见1小块状血栓附着。

05）常规导管造影左侧大脑中动脉再通，左侧大脑中动脉M1远端及M2下主干起始段重度狭窄，前向血流mTICI 3级。

06）给予观察5分钟。复查造影，狭窄较前有加重，考虑原位血栓形成。

07）再次给予颅内支撑导管送达左侧大脑中动脉M1狭窄段，给予抽吸1次未见血栓抽出，给予替罗非班5m1导管内给药，复查造影，狭窄较前减轻，血流速度较前增快，远段较前未见异常改变。

08）术后造影示左侧大脑前动脉，大脑中动脉(M1段重度狭窄)及远端血管血流通畅，前向血流mTICI分级：III级。考虑患者溶栓治疗后，未防止高灌注及出血，二期处理狭窄。

术后情况

患者左侧大脑中动脉血栓取栓术后安返病房。心电监护:血压120/75mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度97%。神经系统查体:意识模糊，言语不能，双眼向左凝视，双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，左下肢制动，余肢体疼痛刺激可动，肌张力正常，双侧指鼻试验，跟膝胫试验不配台，巴宾斯基征(R+，L-)。颈软。NIHSS评分:22分。术后DSA扫描头CT未见颅内出血。术后给予替罗非班持续静脉泵入，给予控制血压波动于140/90mmHg以下，余给予神经内科常规治疗。

术后2个月随访

神清，言语笨拙，右侧鼻唇沟较左侧变浅，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，双侧痛觉正常对称，右侧指鼻，跟膝胫实验不配合，左侧共济运动稳准，babinski（L-R+），NIHSS 4分。

复查头CT

病例总结

01）该患者为老年女性，有房颤，此次急性急性脑梗死入院，发病时NIHSS评分11分，于我院急诊行rT-PA静脉溶栓治疗，溶栓过程中患者症状有加重，NIHSS评分17分，复查头CT未见出血，头MRI+MRA+DWI(本院，2023-6-1):阅片示左侧颅内新发血栓形成，左侧大脑中动脉未显示，患者为左侧大脑中动脉M1段闭塞患者，有介入血管内治疗指征。

02）患者血管入路走行迂曲，需导管到位建立良好通路。此次左侧大脑中动脉M1段闭塞，不排除慢性闭塞可能，首先造影评估闭塞段长度及远端血管情况，侧枝循环代偿情况，然后选取取栓或球囊扩张、支架植入血管成型。

03）该病变我们采用了同轴交换技术将6F导引导管与5F 天巡远端通路导管 125cm （中天医疗）同轴作为支撑，送达左侧颈内动脉C1段远端。将5F 天巡远端通路导管 125cm （中天医疗）送达左侧颈内动脉C7段远端，其头端的柔软段保证了高到位，对血管壁刺激小，避免了血管痉挛，其加强的管身硬度，又为后续远端的操作提供了良好的支撑。支架取栓时，采用SWIM技术，应用5F天巡远端通路导管125cm（中天医疗）因其有良好的柔顺性、导引性使其顺利送达狭窄近端进行负压抽吸，防止血栓逃逸，其超软无创头端，避免血管损伤同时可抗吸扁，其超大内腔确保抽吸出大块血栓；术后造影显示血管再通，局部考虑有血栓形成，给予替罗非班导管内给药溶栓后好转，远端血管无栓塞；术后患者恢复良好。

术者介绍

柳志一
沈阳市第一人民医院神经内科介入组长、副主任医师

熟练掌握神经系统的常见病多发病的诊治以及神经系统急危重症的急诊急救，尤其擅长脑卒中的诊治、脑血管介入治疗，如脑血管取栓、支架置入术，脑血管慢闭再通等。

学术任职：

• 毕业于大连医科大学，2017年在天津市第五中心医院进修神经介入。
• 完成神经介入手术千余例。
• 发表国家级论文7篇，参与国家级十三五课题2项、省级课题4项，负责市级课题1项。
• 辽宁省细胞生物学学会脑血管病分会理事；
• 大连市脑血管病专科联盟理事。